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告知實情會使癌癥患者更多受益

2020-07-13 14:43:40 來源:健康報

  □海軍軍醫大學 蘇彤 唐云翔


  是否應該告知患者患癌實情?這是很多醫生和癌癥患者家庭都曾面臨的兩難選題。隱瞞病情是一把雙刃劍,短期內能緩解患者心理壓力,卻又往往因患者的高度懷疑影響治療的依從性和治療效果。因此,是否應該告知患者實情一直存在爭議。
  為了明確肺癌患者病情知曉情況與生存時間之間的關系,2002~2020年,中國人民解放軍海軍軍醫大學蘇彤和唐云翔教授團隊聯合上海市疾控中心開展了肺癌患者的大樣本調查和長期隨訪,研究表明,被告知診斷結果的肺癌患者明顯比被隱瞞診斷的患者生存時間更長。本期,我們整理了蘇彤和唐云翔教授團隊不久前發表在《Phycho-Oncology》上的研究成果,希望能為臨床實踐和患者家屬提供決策依據?!幷?br />   是否應該告知癌癥患者真實病情一直存有爭議
  肺癌是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤,2018年有210萬新發肺癌病例和180萬人肺癌死亡,占總癌癥病例的11.6%和總癌癥死亡的18.4%。在中國,肺癌也是發病率和死亡率最高的腫瘤,并且由于吸煙等原因,發病率很可能在未來幾十年繼續上升。近幾年雖然肺癌生存率有所提高,但與其他癌癥相比仍然處于較低水平。
  有研究顯示,2012~2015年我國肺癌男性和女性5年生存率分別為16.8%和25.1%。了解肺癌預后的危險因素對提高肺癌生存率起著重要的作用。已有研究表明,性別、年齡、病理類型、疾病分期及患者職業等因素與肺癌患者的生存時間相關。但是探討心理因素與肺癌生存關系的研究相對較少。對于癌癥患者尤其是晚期癌癥患者,是否應該告知他們自己的真實病情一直存有爭議。
  有研究認為對肺癌患者隱瞞病情可能對他們有好處。因為患者家屬可能覺得告知患者實情會使他們感到絕望,失去生活的希望。美國的一項研究表明,對于新診斷的、無法治愈的癌癥患者來說,患者對自己病情的了解與他們生活質量下降和情緒惡化有關。然而,也有一些研究表明,那些知情的患者生存狀況可能更好。一項來自韓國的研究發現,早期知曉診斷結果的患者比那些不知自己病情的患者焦慮和抑郁情緒更少。
  在是否告知癌癥患者真實病情這件事上存在較大的文化差異。英國一項對2231名患者的調查發現,98%的人更愿意知道他們的疾病是否為癌癥。在1979年,97%的美國醫生表示愿意對患者透露癌癥診斷結果。在北美、澳大利亞等地的調查也得到類似結果。
  在我國,90.8%的患者贊成告知早期癌癥診斷,60.5%的患者贊成告知晚期癌癥診斷,然而,醫生的贊成告知率相對較低,87.5%的醫生贊成告知早期癌癥診斷,40.5%的醫生贊成告知晚期癌癥診斷;患者家屬的贊成告知率更低,69.9%的患者家屬贊成告知早期癌癥診斷,只有34.4%的患者家屬贊成告知晚期癌癥診斷。
  由于我國特殊的社會文化背景,一些患者家屬仍堅持傳統的觀念,認為對患者隱瞞癌癥診斷更有利于患者的身心健康?;颊?、家屬和醫生對告知病情的態度差異較大。2007年的調查顯示,我國只有12%~42%的患者充分了解自己的真實病情。
  現在有不少醫務人員在努力促進患者對其診斷知情權的實現,但是仍有一些患者家屬堅持對患者隱瞞疾病的真實信息。癌癥知情對患者的后續影響尚未完全明確,對于是否要對癌癥患者披露實情也還沒有完全達成一致。
  研究表明知曉癌癥診斷的患者生存時間顯著較長
  為了明確肺癌患者病情知曉情況與生存時間之間的關系,從而為臨床醫務人員和家屬是否應該對患者披露病情提供依據,我們開展了肺癌患者的大樣本調查和長期隨訪。研究對象為2002年10月至2016年12月期間上海市浦東新區進行過肺癌腫瘤登記的患者共29825名,其中知道自己患癌癥的有11150名(37.4%),不知道自己患癌癥的有17047名(57.2%),另有癌癥知曉情況不明者1628名(5.5%)。每6個月對患者進行一次隨訪,以死亡為結局事件,隨訪終點為2017年6月。截至2017年6月,29825名登記的肺癌患者中有22927名(76.9%)死亡,6898名(23.1%)仍生存。
  研究發現,無論是單因素分析還是多因素分析,患者知曉癌癥診斷都與生存時間存在顯著相關,知曉癌癥診斷的患者生存時間顯著較長(知曉癌癥病情的患者中位生存時間為18.33個月,不知病情的患者中位生存時間為8.77個月),知曉癌癥診斷是肺癌患者生存時間的獨立保護因素??紤]到診斷知情組與診斷隱瞞組在年齡、病理類型、臨床分期、手術史、上報醫院等級、職業分布等方面的差異,進一步根據這些因素進行了分層分析,得出了相似的結果,在各亞組中知曉癌癥診斷的患者生存時間均顯著較長。
  通過對研究對象的分析發現,相對于不知病情的患者,知曉病情患者平均年齡更低,病理類型更明確,臨床分期更早,手術比例更高,報告醫院等級更高。也就是說,醫務人員和家屬更傾向于對年齡小、病理分類明確、臨床分期早、經歷手術、醫院等級高的患者說明癌癥診斷,而對年齡大、病理分類不明確、臨床分期晚、未手術、醫院等級低的患者則更有可能隱瞞癌癥診斷。這種傾向可能是出于想要保護病情嚴重患者的想法,避免他們產生面對嚴重病情的心理壓力。然而,分層分析顯示,即使在年齡大(≥75歲)、臨床分期晚(III-IV期)、未手術、在二級醫院診斷的患者亞組中,診斷知情患者仍然有更長的生存時間,也就是說,即使對于“病情較重”的患者,也有必要告知其癌癥診斷。
  癌癥診斷的告知應成為臨床實踐的一部分
  以往有研究表明,意識到自己疾病狀態的患者可能會經歷恐懼、排斥,以及抑郁等負面情緒,甚至影響生活質量和心理健康。因此,有研究者建議家屬和醫務人員對患者隱瞞真實病情,或采取逐步漸進的方式來告知病情,以減輕患者心理負擔。然而,隱瞞病情就像一把雙刃劍。完全不知道自己病情的患者,會經歷高度懷疑的心理狀態,由于醫護人員和家屬沒有給出真正的診斷,這些患者可能會反復思考自己的疾病狀態,甚至一些已經知曉病情的患者也仍然對醫生的做法持懷疑態度,反復要求醫生提供真實的報告。這種對醫生的不信任將不可避免地影響患者的治療依從性和治療效果。
  我們的研究顯示,知曉病情的肺癌患者比那些不知病情的肺癌患者有更長的生存時間。這一結果提示應該盡早告知患者其肺癌診斷,癌癥診斷的告知應成為臨床實踐的一部分。然而,在實踐中醫生對患者告知癌癥診斷方面仍然存在著困難。隱瞞診斷的原因可能在于應對患者情緒反應的技巧欠缺、患者及其家屬對癌癥意識態度的差異、對心理負擔的擔憂以及患者知情權意識淡薄等。
  溝通技巧的訓練對于醫生準確告知診斷和正確處理病人的情緒反應是非常必要的。已有研究證實溝通技巧訓練課程可以有效提高醫生進行癌癥告知會談的能力,一些包含重病會談指南或角色扮演等教學方式的培訓項目效果更好。對患者和患者家屬進行關于癌癥的科普教育和知識宣傳也有助于改善溝通效果。此外,心理支持對于癌癥患者來說也是非常重要的,這不僅體現在診斷告知當時可以緩解患者心理壓力,而且可以改善他們在后續治療時的心態。在臨床中,采用積極重構、積極應對、接納、尋求情感支持等適應性應對行為可以有效改善患者的情緒。
  有人認為“知情權應該服從生存權”,即考慮到患者的生存壓力,應該隱藏患者的實際情況,以減輕患者的心理負擔,讓患者的生活感覺更“幸?!?。但是在本研究中,我們發現肺癌患者的生存權和知情權是統一的、不可分割的。無論采用單因素分析、分層分析還是多因素分析,癌癥診斷知情的患者生存時間比不知情的患者長得多。雖然在被告知診斷結果后患者可能會在短時間內產生焦慮和痛苦,但最終會在較長時間內使患者受益。本研究結果支持早期告知患者真實的癌癥診斷。

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