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要警惕醫學的去人化與去仁化

2019-12-30 16:57:22 來源:健康報

□哈爾濱醫科大學 孫福川

醫乃人學,醫乃仁術。在不久前由中國醫學倫理學雜志社、健康報社等單位聯合舉辦的“構建醫患命運共同體 共享美好醫患關系”學術論壇上,哈爾濱醫科大學教授孫福川從醫學人本論的命題出發,呼吁整個行業要對某些去人化、去仁化的醫學現象給予關注,社會各方應該基于醫學人本論的思想基礎去共同努力推動新型和諧醫患關系的構建?!幷?

所謂醫學去人化,其基本特征是技術與人文分裂中出現的重術、重物、重錢,不重人

改革開放以來,我國當代醫學發展速度驚人,成就舉世矚目。但同整個社會轉型一樣,伴隨其產生的種種負面效應同樣不可忽視。其中,醫學去人化就是有目共睹、亟待解決的一大問題。所謂醫學去人化,其基本特征是技術與人文分裂中出現的重術、重物、重錢,不重人,在不得不重視人的時候,人充其量也只是被視為術的載體或包裝,乃至增加物與錢的手段。其最典型的表現形式就是把病人當做錢口袋,把醫者當做經濟創收的有價之手;最普遍的表現形式就是錢不到位便可理直氣壯地謝絕向病人提供診治服務;最可怖的極端表現形式就是膽大妄為地將找不到家屬、無錢醫治的住院病人棄置荒野。多年來,學界和社會公眾一再呼吁人性化回歸醫學服務、轉變醫學模式、醫學人文走進臨床等,實質上就是針對這一問題持續做出的強烈反應。

因此,要全面、徹底地解決醫患關系緊張的問題,就必須找到去人化醫學觀的病因,做到既治標,更治本。

首先,去人化的醫學觀是現代醫學自身的片面發展使然,即基于科學技術因素飛躍發展而產生的技術至上性濫觴的產物。為現代醫學的這種發展勢頭所裹挾,醫者往往只關注脫離整體病人的器官、病灶、細胞、分子等構成物,久而久之便形成了只重病不重人、只看病不見人的醫學觀,即技術層面的去人化醫學觀;更有甚者,由于有越來越多的醫學高新技術手段可以依賴,醫者整合于臨床思維之中的職業良知與責任感等也漸趨淡化。在此種大背景下,醫學高新技術的誘人神話與昂貴費用便輕而易舉地顛覆了以往溫情脈脈的醫患關系,給建構新型和諧醫患關系造成了空前的困境。

其次,醫學與資本“茍合”?,F代醫學的發展離不開資本的支持,離不開國家以市場調節的無形之手對醫學資源進行合理分配與布局等。但是,現實中的醫學資本進入醫學領域,并沒有承擔起自己的規定角色,而是涌入了醫學人際關系尤其是醫患關系,并逐漸掌控影響了其發展的價值取向。在我國上世紀八九十年代,由于種種原因,醫改曾一度無奈地選擇市場化取向并機械照搬企業改革招法,強大的市場無形之手為醫學資本化洞開了大門,即使是非營利性的公立醫院,也被“以藥養醫”等錯誤補償機制迫使著不得不千方百計地去走盈利之路。直至今日,多年來形成的醫院追求經濟創收、醫學GDP考核等實際管理機制依然有著巨大的慣性,而且仍在通過誘導醫者不當牟利,從而使其繼續左右著醫患雙方的利益博弈,不斷加劇著醫患關系的惡化。

雖然2009年啟動的新醫改明確提出醫療保健服務屬于公共產品或準公共產品,公立醫院要回歸公益性等原則和理念,但是針對上述病因的一系列治本舉措還難以一時到位。因此,對植根于去人化醫學觀土壤的以信任危機為核心的醫患緊張關系,目前還沒有做到釜底抽薪式地徹底解決。

醫學界要對“醫生也是人”這一重要命題做出學理回應

在我國當代醫界,“醫生也是人”是一個劃時代的重大命題。作為一種群體心態,這個命題對醫者安身立命產生廣泛影響的時間當始于上世紀90年代前后。彼時,在我國第一輪醫改啟動之后,在經濟改革由計劃經濟走向市場經濟的大背景下,由于國家財力有限,醫療衛生事業資金投入嚴重不足,政府只能給足政策,引導醫療機構照搬企業改革招法,鼓勵走市場化道路。一時間,資金加技術的發展模式造成了硬件醫學的空前繁榮,可是醫德等規制手段卻仍然沿用計劃經濟時代的老套路,這就使得一線醫務人員走進了頭與腳不協調、知與行難統一的困境,所以他們便針對明顯已不合時宜的一些醫德規范提出了尖銳質疑和嶄新要求——一言以蔽之,將白衣天使的角色回歸到人的角色。如果僅就醫者從烏托邦中自我解放出來、回歸到真實的世俗社會而言,這一命題的提出無疑是一大進步,但問題是“醫生也是人”的訴求及其表述并非那么簡單。

迄今為止,人對自身的認識仍然凸顯出人類理性的窘迫——“人”似乎是無人不懂、無人不用但卻是最難加以科學界定和準確理解的概念,而且,“醫生也是人”實際上也是有多種意指的,在表達著醫方的多元訴求:在社會生活中,作為醫者的人既是社會人,也是職業人,還是家庭人;在職業生活中,既是專業技術人,也是理性經濟人,還是醫學倫理人、法律人等。即使是醫學倫理人,還可分為底線境界、中層境界、高尚境界,總之是“合金人”。

以往,如同前述“患者是上帝”(現在更常見的提法是“病人是弱勢群體”)的口號一樣,把醫務人員譽為“白衣天使”,是對其倫理人屬性加以片面化、絕對化與神話化的結果。倘若這些提法僅作為宣傳口號,其作用似乎還不能完全否定,但要作為指導實踐的學理,則很難站得住腳。事實上,這種時髦提法也早已被各方廢棄不用了。然而,如果“醫生也是人”這一命題意在否定“醫務人員是白衣天使”的不當提法,試圖重新給醫者職業人格做準確的定位,那么,接下來就應揭示出這種“合金人格”的本質所在及其合理構成,例如醫者本質上應該是職業人還是一般社會人?醫者的“合金人格”中究竟誰(目前來看,主要者有二:即理性經濟人和醫學倫理人)應該成為主導者?遺憾的是,在醫者職業人格的這種嬗變中,雖然臨床一線醫務工作者執著探索的熱情一直不減、思考不斷,例如今年醫師節期間網紅歌曲唱出了“我是醫生不是神,只是一個普通人”的醫界心聲,但在醫學倫理學界、醫學人文學界,對“醫生也是人”的學理回應、學術討論嚴重滯后甚至缺席。所以,它還不能準確、清晰地回答醫者到底應該是什么樣的人這一根本性的學理問題。

實際上,“醫生也是人”是一個包容性極強、覆蓋面極大的命題,既有對以往職業角色不當定位的積極反思,還隱含了醫者個人對物質利益的欲求,似乎也不乏對降低職業責任的自我辯護,等等。

所以,就價值性質而言,“醫生也是人”既包含積極的價值取向,即將醫學職業人格由烏托邦空想轉向現實生活世界;同時,也包含消極的價值取向,即由一個極端跳向另一個極端,排斥理想,否定崇高,將醫學職業世俗化甚至庸俗化,其典型表現是:醫患關系被經濟化、市場化,那只無形的手將醫者(甚至醫者將自己)當做商人來處理醫學問題。中國化的理性經濟人思想迅即擊潰了作為醫者職業理想的職業精神,解構了不知多少年才養成的職業倫理人格;更加麻煩的是,由于醫學服務專業性極強、醫者在醫患關系中話語權極大等,加之倫理、法律等規制手段的作用一度極其有限,一些從業者不僅沒有打造成以職業倫理為底色的新的“合金人格”,反而漸漸地連理性經濟人的底線都失守了,變成了純粹的甚至是不擇手段的醫學商人。近些年來,一些公立醫院的院長、副院長、科主任等精英人物接二連三地跌倒在金錢面前,甚至有的地區成為醫學與資本茍合的重災區,這無疑是職業人格商人化造成的典型悲劇。

醫學人本論的成熟與踐行是醫患和諧的倫理之根

一部醫學史就是一部醫學人本思想成長及其塑造、完善醫患關系的歷史。而去人化與去仁化的醫學觀對醫患關系顛覆性的破壞,則進一步反證了醫學人本論是生成新型和諧醫患關系的倫理之根。

在醫患關系中,病人生命健康利益居首位,醫者在服務病人的實踐中實現自身正當利益,而只要這種利益是正當的,就不容許隨意否定或侵犯,雙方地位平等,應和諧交往,實現利益共贏。在處理人與病的關系中,對處于醫療保健服務對象地位的人(病人和健康人),首先應將其視為活生生的人,其次才是生命機體及其組成的系統、器官、組織、細胞、分子、基因等。目前,成熟的醫學人本論必須勝任這樣一個使命:引領醫患雙方從任由經濟資本、知識資本、話語資本自由博弈的陰影中走出來,但絕非去重溫那種“醫務人員是白衣天使”或者“患者是上帝”等倫理舊夢,而是從醫學人本論出發,理性地做好各自的角色定位,共同努力,一起建構新型的和諧醫患關系。

醫學人本論的實現始終離不開醫德踐行,并且最終體現于并能夠指導和諧醫患關系建構。以醫學人本論為底色的職業倫理生態建設是宏觀的醫德踐行,需要醫學活動所有參與者積極作為。在此系統工程中,首要的是醫療衛生保健改革發展的頂層設計中要突出和豐富醫學人本論思想,以此為指導,在推進、深化新醫改進程中,以薪酬制度、人事制度等改革為突破口,開展治本性和全局性的醫學職業生態清污工作。

醫者個體醫學人文精神建設是微觀的醫德踐行。和諧醫患關系依賴于參與雙方的相互信任與互助合作,其中,醫方值得信任與積極作為具有舉足輕重的作用,而醫學人本論或人道主義理念及其踐行恰恰是醫方贏得病人信任與積極作為的前提條件。因此,醫者在積極參與職業生態清污、營造正常職業生態的大醫德實踐外,還應在個人的小醫德實踐中下功夫,即從徹底告別職業潛規則做起,真正從商人化、理性經濟人化與技術至上主義的桎捁中解脫出來,牢固樹立人本論的醫學觀,逐步培育養成堅實的醫學人文精神。

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