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當艾滋病不再是絕癥

2019-11-30 04:33:38 來源:健康報

  □中國醫學科學院北京協和醫院感染內科 李太生 曹瑋 宋曉璟 林鈴


  距離我國首例艾滋病患者被確診已過去30余年。從最開始的談“艾”色變,到臨床治療研究不斷深入,艾滋病防控及診治領域在近三十年實現了巨大飛躍。北京協和醫院李太生教授團隊多年來奮戰在“抗艾”前線,尤其是在我國重大傳染病專項的持續支持下,牽頭全國艾滋病臨床研究網絡,逐步形成了艾滋病治療“中國方案”,直追國際同期先進水平。12月1日是世界艾滋病日,本期周末講壇,我們邀請李太生教授團隊,講述抗擊艾滋病的過去、現在與未來。

  抗艾之路,一路荊棘一路凱歌

  從“超級癌癥”到諾貝爾獎

  20世紀80年代初期,美國最早報道了一種嚴重的新型傳染病。感染者以嚴重發熱及消瘦為突出表現,伴隨各種嚴重的機會性感染,在患病半年內可迅速進展至死亡。艾滋病從1981年報道直至1996年的十幾年間,由于缺乏有效的治療方法,患者從病毒感染后經歷6~8年的無癥狀期,進展至嚴重免疫缺陷并發各種機會性感染,幾乎100%死亡。所以,在當時艾滋病又被稱為超級癌癥,不僅會引起患者的死亡,而且還具有傳染性。

  人類踏上了對抗艾滋病的征途。1981年,第一例感染者被報道,1983年,人們發現了艾滋病的病原體是一種新的逆轉錄病毒,并命名為人免疫缺陷病毒(HIV),法國西諾西和蒙塔尼教授因發現艾滋病病毒的重大貢獻,而獲得2008年諾貝爾生理學或醫學獎。

  1984年,科學家們發現了艾滋病病毒主要通過破壞人體免疫系統中的重要成員CD4-T淋巴細胞(簡稱CD4細胞),導致了機體免疫功能不可逆的全面下降,是導致艾滋病發病的主要機制。

  “雞尾酒”打開希望之門

  隨著對病毒在體內復制和存活機制的不斷了解,1987年,第一個治療艾滋病的抗病毒藥物齊多夫定問世。但起初使用單一藥物抗病毒效果并不好,即便到1993年開始進行兩種藥物聯合治療艾滋病的臨床試驗,效果依然欠佳?;颊呤褂枚摽拱滩≈委熀?,雖然在一定程度上延長了生命,但與不治療相比,僅能多存活半年到一年左右,沒有實質性改善。

  抗病毒治療的轉機發生在1996年。隨著聯合抗逆轉錄病毒治療方案出現,也就是我們熟知的聯合使用三種抗病毒藥物的“雞尾酒療法”,使得艾滋病治療效果大大改善。1997年,李太生和他的法國導師在使用雞尾酒方案治療晚期艾滋病患者隊列當中觀察到,聯合治療不僅能有效控制體內病毒復制,還能使大部分患者的CD4細胞逐步恢復,從而實現免疫功能“重建”。這一發現從理論上證明,經過抗病毒治療,艾滋病晚期被破壞的免疫功能可以完全或者部分恢復,為艾滋病患者長期生存打開希望之門。

  從1996年至今的二十多年來,雞尾酒療法的廣泛應用,使艾滋病患者的壽命顯著延長。在抗病毒治療出現前,患者一旦感染,經過8~10年,絕大多數人會走向死亡?,F在,經過有效的抗病毒治療,這類患者已經可以活到接近正常人的壽命。

  “不治之癥”變成慢性病

  相較而言,如果一個人得了惡性腫瘤,不管是用傳統的化療、手術,或者是新興的免疫治療,5年平均生存率不到50%,某些腫瘤,如胰腺癌的生存期則更短。而對于艾滋病患者來講,他們的生存期已經不僅僅只是5年、10年的問題,而是20年、30年甚至50年。因此,我們可以說,艾滋病已經是可治療并需長期治療的慢性內科病了。而且研究表明,對艾滋病感染者進行早期治療,可以減少97%的傳染性。換言之,即使沒有艾滋病疫苗,如果患者能夠被早期發現并給予治療,可以大大減少艾滋病的傳染性。

  數據顯示,從2010年到現在,艾滋病的增長速度已經下降了36%,死亡率也下降了33%。雖然說艾滋病已經使3000多萬人死亡,但值得欣慰的是,全世界存活的3000多萬例感染者和艾滋病患者,有70%正在接受有效且可以減少傳染性的抗病毒治療。

  艾滋病能治愈嗎?答案是YES

  從1981年發現第一例患者,到如今成功抗病毒治療,艾滋病已經由人們所認為的致死性疾病,逐漸轉變為了類似高血壓、糖尿病的內科慢性疾病。

  艾滋病患者需要終身服用抗病毒藥物進行治療,使體內病毒復制處于被抑制的狀態。如此一來,患者可以在長期抗病毒治療過程中逐漸恢復免疫功能,延長生存時間的同時,可以獲得較好的生存質量。

  艾滋病已有治愈病例

  到目前為止,全世界共有兩位艾滋病患者完全治愈。一個是10年前的“柏林病人”,一個是今年剛剛報道的“倫敦病人”。這兩位患者都是非常特殊的案例,他們在患艾滋病的同時又患上血液系統腫瘤。他們在接受艾滋病抗病毒治療的同時,也需要接受放療/化療和造血干細胞移植的治療。

  這兩例治愈病例的共同點在于患者接受了干細胞移植治療,而干細胞捐贈者體內的CCR5受體出現一種罕見變異,造成CCR5缺失。CCR5是艾滋病病毒進入CD4細胞的一個輔助受體,它的缺失可使艾滋病病毒無法成功攻擊CD4細胞,進而阻止艾滋病病毒進入宿主細胞,避免其完成整合以及產生下一代。同時,這兩個患者還接受了放療/化療,研究人員考慮,這些因素可能有助于艾滋病病毒的消滅。

  這樣的案例難以復制。雖然其治療方法不能作為治療艾滋病的標準手段,但是為人類攻克艾滋病提供了新希望。

  其實,目前感染的艾滋病患者基本都不滿足上述的各項條件,但也不要灰心喪氣。即使艾滋病患者不能大范圍地施行“治愈”治療,但就目前的抗病毒治療來說,艾滋病患者通過服藥已經可以長期存活,并且能夠獲得較好的生存質量,繼而回歸社會,回到工作崗位上,組建家庭,和正常人一樣生活。

  然而,現在更大的問題是很多人對艾滋病的認識存在誤區。

  早知曉才能實現早治療

  我們團隊針對1997年到2012年新診斷患者流行病學特點的研究發現,中國艾滋病患者的診斷相對延遲。因此,在臨床上仍然會遇到很多患者來就診的時候已經是艾滋病晚期,救治成功率和難度都會受到影響。

  早期抗病毒治療的好處是毋庸置疑的。一方面能夠降低HIV感染后患者的死亡率、促進免疫功能重建、減少并發癥的發生,另一方面還可以降低傳染給他人的風險。

  抗病毒治療作為有效的預防策略已經得到很多研究的支持,越來越深入人心。中國的艾滋病診療指南也主張,不管CD4多高都要開始抗病毒治療,這和以前根據CD4計數水平決定何時開始治療有了顯著變化。

  對于早期治療的期待,建立在早期發現、早期診斷的基礎之上。首先,要知曉自己的感染狀況。在社會層面,倡導公眾樹立正確的健康觀念,對艾滋病話題不要視而不見,對性教育、性健康的話題不能避而不談。這就需要每一個人從我做起,多了解一些艾滋病知識。

  對艾滋病越了解,越坦然

  對抗流言 科普先行

  科學在不斷進步,但大眾的認知卻遠遠沒有跟上科學的腳步。雖然近40年來,艾滋病治療取得了巨大的進展,但在很多公眾眼里,艾滋病甚至比癌癥還可怕。即使眾多科學家努力宣傳,談“艾”色變的氛圍仍難以扭轉。

  “比病毒傳播更快的是流言”,很多人認為,艾滋病的傳播途徑是和患者一起吃飯或通過呼吸道等進行傳播。這個想法是錯誤的。在很多相關流言中,流傳最廣的就是感染者的血液被打進不同食物里,進而傳播。用一個比喻來說,即便是將一瓶礦泉水中注入幾萬個艾滋病病毒并喝下去,我們也不會感染艾滋病,因為胃酸會立即將病毒殺死。對抗流言,最好的辦法就是科學普及。

  排除高危 患病也能早知道

  艾滋病只能通過三種途徑傳播:沒有保護的高危性行為、母嬰、血液,除此之外沒有其他的途徑。艾滋病患者可能存在病毒并能進一步傳播的體液包括:血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等。

  對于所有的普通人來說,首先應該評估其是否屬于艾滋病感染的高危人群,如男男同性性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染(STI)群體等。由于目前艾滋病的傳播方式主要是性傳播,更應該注意在高危性行為之后進行評估。

  目前,艾滋病抗體的初篩已非常簡便,我們可以在網絡平臺或線下自行購買快速檢測HIV抗體的試紙,使用自己的血液或者唾液進行初步的檢測,檢測結果15~20分鐘即可查看。

  這里需要注意的是,HIV抗體最早可檢測到的時間為感染HIV后兩周,高危行為6周后檢測抗體陰性,基本可以排除感染。如果檢測呈陽性,也不要太恐慌,應立即去正規醫院或者當地疾控中心進一步確診和評估。所以,自行購買試紙并不能在很早期發現病毒感染。

  除了自測抗體之外,綜合醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等都能夠提供基本的檢測服務。除了醫院,各地疾控中心還設立了自愿咨詢檢測門診,可以提供免費、保密的咨詢檢測,或可通過社會組織轉介做檢測。

  了解更多 預防艾滋病有招

  艾滋病的性傳播概率如此高,我們應該怎么預防呢?

  艾滋病目前沒有疫苗可以預防,掌握預防知識,拒絕危險行為,做好自身防護才是最有效的預防手段。

  其中,最簡單的辦法是在不明確對方感染狀況的性行為過程中全程、100%使用安全套。如果沒有使用,如有必要,可在高危行為發生后72小時內,在??漆t生指導下服藥進行暴露后預防。

  暴露后預防是在可能感染的情況下盡早開始抗病毒治療,可以有效地在病毒產生下一代之前通過藥物進行阻斷。近年來,暴露前預防的概念也被提出,暴露前預防是當人面臨很高的HIV感染風險時,每天服用藥物,以降低被感染概率的措施行為。

  2019年12月1日是第32個“世界艾滋病日”,今年我國宣傳活動的主題是“社區動員同防艾,健康中國我行動”,強調包括參與艾滋病防治工作的社會組織、基層醫療衛生機構、居民委員會、村民委員會等社區的優勢和作用,強調個人健康責任意識,凸顯社區和個人的作用。我們已經意識到,只有提高全民參與度,才能讓國家民眾對艾滋病防治的科學意識跟上相關領域科學進展的腳步。

  越了解,越坦然。通過全民參與防艾,讓每個人都能有足夠的知識,了解什么時候我們需要檢測;在需要的時候能自信地對醫生說出:“我想進行HIV相關的檢測?!弊屆總€人都能夠放松地和HIV感染者一起工作、日常生活,也讓每一個HIV感染者都能勇敢地走進醫院進行治療,這就是我們全民參與艾滋病防治的最大目標。

  抗艾“中國方案”帶來曙光

  1985年,世界上發現艾滋病的第四年,北京協和醫院報道了中國第一例艾滋病。一直到1993年,中國累計艾滋病報道才1000多例。但不幸的是,從1998年開始,中國的HIV感染率開始快速增長,而且在2001年,中國沒有免費治療的藥物,當時艾滋病確實造成了很大的社會恐慌。

  很快,這種情況得到了改善。國家一直很重視艾滋病的防治工作,在過去20年中,從1985年發現第一例患者,到2005年第一部國家標準出現,對遏制我國艾滋病蔓延發揮了極其重要的作用。近年來,我國增加了許多免費的艾滋病治療藥物,也在2016年提出,對所有的感染者都建議治療,不僅是為了治療患者,同時也減少傳染。

  在過去的10年中,我們遇到了種種困難,包括最早在2003年、2004年出現的艾滋病治療藥物的毒副作用問題,以及2008年之后長期治療的療效問題,和2010年之后的并發癥問題。

  在這種嚴峻形勢下,中國科學家在政府的支持下探討出適合中國國情的艾滋病抗病毒治療防治方案。我們對國內仿制抗病毒藥物在中國人群中的使用進行研究,研制出適合中國人情況的新組合方案、新的劑量以及新的適應證。另外,我國擴大檢測,檢測人群近5年增加了100%,由1億到2億,使更多的感染者能夠被早期發現。

  HIV感染以后,急性期的病毒載量非常高,如果能夠第一時間發現就治療,可大大降低患者傳染性,這也是在防控方面非常重要的環節。如果一名感染者在急性期沒有發現、沒有治療,其傳染性會更大。

  但是,在血液感染的“窗口期”如何早期發現?一般來講,核酸檢測可以在7天到10天出結果,大大縮短“窗口期”。如果篩查過程中用高靈敏度核酸去檢測,就能更快地發現這些患者,從而能夠更快地阻斷,最大限度地減少二次傳播,具有非常重要的公共衛生意義。因此,如何讓醫療工作者,尤其是面對更多病患的綜合醫院醫生進一步提高發現和診斷HIV感染的能力,也是我們團隊一直以來的努力方向。

  艾滋病已經成為慢性傳染病,經過治療的患者生存期可延長到和普通人差不多。如何讓患者盡量少地經歷并發癥,如何讓他們健康老去,如何減少傳染他人的機會?

  近10年來,國際上已經發現,艾滋病的死亡原因不僅是疾病本身引起的機會性感染,更多的是由于艾滋病引起的,或者是長期治療之后持續存在的慢性炎癥狀態,造成了心臟、神經以及肝臟等各系統臟器的并發癥。

  目前,中國研究團隊不僅明確了中國人群的流行病學特點,同時也做了很多原創性研究。比如,為什么艾滋病患者容易出現癡呆綜合征、腦動脈硬化、心肌梗死?出現這些問題的機制是什么?并且,也給出了科學的回答。在此基礎上,我們去年首次在國際上提出“艾滋病全病程管理”或稱為“綜合管理”的新理念,將艾滋病的宣傳、艾滋病高危人群的干預,以及對于早期診斷,診斷之后的個體化治療,并發癥的治療和長期治療進行總結。并且,把這些方案寫入了《中國艾滋病診療指南(2018年版)》。

  10多年來,中國艾滋病的病死率下降了86%,2003年100個艾滋病患者一年病死率22.8%,到2014年下降到3.1%,2017年,這一數字降到更低。因此,我們也早在5年前就提出了中國艾滋病患者即使用我國免費藥物組合的國產方案,也能像高血壓、糖尿病患者一樣實現長期存活。

  世界衛生組織和UNAIDS(聯合國艾滋病規劃署)提出3個90%的計劃,希望在2030年我們能夠終結艾滋,這里面的核心點是要發現更多感染者,并給予他們更有效的治療。

  大家都愛問

  關于艾滋病大家都想問

  問:和艾滋病患者接觸會傳染嗎?

  答:艾滋病的傳播方式只有三種,分別是性傳播,母嬰傳播,血液傳播。我們在判斷某個生活方式或者行為的時候可以參照上面提到的三種傳播方式,如果不符合任何一種,那就不是艾滋病的傳播方式。

  艾滋病的傳播需要滿足兩個條件,一是帶病毒的體液,二是破損的黏膜。下面舉例來說。

  握手是否會傳播艾滋病呢?我們在握手的時候,雙方手部的皮膚、黏膜都是完整的,沒有破損,而且我們飯前便后也會經常洗手,雙手不會主動分泌體液,即兩個條件都不符合。所以,握手并不會傳播艾滋病。

  被剛叮咬了艾滋病患者的蚊子叮咬,是否會被傳播艾滋病呢?蚊子叮咬雖然會造成局部皮膚黏膜的破損,但沒有包含病毒的體液通過破損進入到人體中。因為蚊子在吸完艾滋病患者的血后,艾滋病病毒并不會在蚊子的體內繁殖,當蚊子在叮咬下一個人的時候,并不會把帶有病毒的上一個患者的血液注入下一個人體內,蚊子吸血的過程是單向性的,所以這個途徑也無法傳播艾滋病病毒。

  問:艾滋病患者可不可以生孩子?

  答:每個人都有生育的權利,對于艾滋病患者來說也一樣。艾滋病的主要傳播方式之一是母嬰垂直傳播。艾滋病患者更加關心的是,生出的寶寶是否健康。毫無疑問,艾滋病患者完全可以生出健康的寶寶,但是前提是需要在了解自身的感染狀態后采取一定的措施。不論是單陽家庭(父母其中一方患有艾滋?。?,還是雙陽家庭(父母雙方都有艾滋?。┒伎梢酝ㄟ^阻斷的方式來孕育健康的下一代。

  雖然感染HIV的孕婦有可能在妊娠期間、分娩過程、哺乳三種情況下將病毒傳播給下一代,但提前進行有效干預即可預防。具體的措施包括,孕早期進行產前檢查,明確感染狀態,發現可能存在的無癥狀潛伏感染,選擇合適的抗病毒藥物進行治療,并在??漆t生的指導下進行規律隨訪評估;醫生會在分娩時盡量避免會陰側切、人工破膜等方式,盡可能降低該時期的傳播風險。如果孕晚期孕婦體內仍然可檢測到較高的病毒載量,必要時可以考慮剖宮產,同時也會對新生兒及時使用流動溫水清洗、清理口鼻黏膜等,降低感染風險。對于產后者,婦幼保健機構可提供免費的抗病毒藥物,讓嬰兒盡早(6~12小時)服用,進行感染預防,并定期隨訪。另外,應盡量避免母乳喂養。

  那么如果是父親患有艾滋病,母親沒有患病的情況下又如何處理呢?這時候需要準爸媽提前與??漆t生聯系,表明有要寶寶的想法,這樣女方在受精之前可通過藥物干預進行暴露前預防。有效的預防可以保證孕婦不被感染,自然也就不會傳播給下一代。

  問:艾滋病患者通常免疫力差,更容易感染,那他們可以打流感疫苗么?

  答:艾滋病患者是可以接種流感疫苗的。正是由于艾滋病病毒攻擊人體的免疫系統,造成免缺陷,患者因免疫力低,所以更容易獲得機會性感染。而艾滋病患者經過有效的抗病毒治療之后,可以達到免疫重建,免疫功能得到恢復。所以,如果艾滋病患者希望可以接種流感疫苗,需要滿足一定的條件,一是患者體內病毒完全抑制已超過半年,二是CD4+T細胞計數超過200個/μl,在專業醫生指導下可以接種流感疫苗。

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